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© Ediciones Busquet
19, Avenue d’Ossau 6400 Pau-Francia
Título original: Ophtalmologie et Ostéopathie
Traducción: Judit Villaplana
Diseño cubierta: Bernard Gabarel
© 2008, Léopold Busquet
Editorial Paidotribo
www.paidotribo.com
E-mail: paidotribo@paidotribo.com
Primera edición
ISBN: 978-84-8019-928-5
ISBN: 978-84-9910-140-8
Fotocomposición: Editor Service, S.L.
Índice
INTRODUCCIÓN
PARTE I
Anatomofisiología del sistema ocular
Deducciones clínicas y relaciones osteopáticas
Capítulo 1. Órbita ósea
Capítulo 2. Periostio periorbitario o periórbita
Capítulo 3. Globo ocular
Capítulo 4. Sistema muscular intraorbitario
Capítulo 5. Sistema fascial orbitario
Capítulo 6. Sistema de protección ocular
1) Los párpados
2) La ceja
3) La conjuntiva
4) El aparato lagrimal
Capítulo 7. Sistema vascular de la órbita y de su contenido
1) Vascularización arterial
2) El drenaje venoso
3) El sistema linfático
Capítulo 8. Inervación sensitiva del aparato ocular
Capítulo 9. Vías simpáticas y parasimpáticas
Capítulo 10. Inervación motriz del ojo
1) El nervio oculomotor (III nervio craneal)
2) El nervio troclear (IV nervio craneal)
3) El nervio abducens (VI nervio craneal)
Capítulo 11. Nervio óptico y vías ópticas
Capítulo 12. Vías oculomotrices
Capítulo 13. Síntesis de los mecanismos fisiológicos que determinan la visión
Capítulo 14. Influencias del sistema ocular en la fisiología general y en el tono postural
Capítulo 15. Semiología de las vías ópticas
PARTE II
El aparato ocular y el mecanismo respiratorio primario (MRP)
Capítulo 1. Movilidad MRP del ojo
Capítulo 2. Acomodación óptica y movilidad craneal MRP
Capítulo 3. La vista y las lesiones de la sínfisis esfenobasilar (SEB)
1) Lesión en flexión: influencias sobre el ojo y la visión
2) Lesión en extensión: influencias sobre el ojo y la visión
3) Lesión en torsión derecha: influencias sobre el ojo y la visión
4) Lesión en torsión izquierda: influencias sobre el ojo y la visión
La torsión – La estática – La vista – El equilibrio
5) Lesión en flexión lateral-rotación derecha: influencias sobre el ojo y la visión
6) Lesión en flexión lateral-rotación izquierda: influencias sobre el ojo y la visión
La flexión lateral rotación – La estática – La vista – El equilibrio
7) Lesión en strain vertical esfenoides alto: influencias sobre el ojo y la visión
8) Lesión en strain vertical esfenoides bajo: influencias sobre el ojo y la visión
9) Lesión en strain lateral esfenoides derecho: influencias sobre el ojo y la visión
10) Lesión en strain lateral esfenoides izquierdo: influencias sobre el ojo y la visión
11) Lesión por compresión: influencias sobre el ojo y la visión
Capítulo IV. Consideraciones y puestas a punto osteopáticas
PARTE III
El ojo, la visión y el metabolismo
Capítulo 1. Influencias viscerales sobre la función visual
Capítulo 2. El ojo y la alimentación
– Consejos dietéticos
– Combinaciones de alimentos
– Vitaminas
– Oligoelementos
PARTE IV
Patologías del ojo
Capítulo 1. Miopía
Capítulo 2. Hipermetropía
Capítulo 3. Astigmatismo
Capítulo 4. Presbicia
Capítulo 5. Catarata
Capítulo 6. Glaucoma
Capítulo 7. Ambliopía y amaurosis
Capítulo 8. Ceguera nocturna
Capítulo 9. Estrabismo
Capítulo 10. Heteroforia
Capítulo 11. Conjuntivitis
Capítulos 12. Inflamaciones e infecciones de los párpados
1) Orzuelo.
2) Blefaritis
3) Calacio
4) Celulitis palpebral.
Capítulo 13. Inflamaciones del aparato lagrimal
1) Dacriadenitis
2) Dacriocistitis
Capítulo 14. Inflamaciones de las túnicas del ojo
1) Episcleritis y escleritis.
2) Queratitis.
3) Uveítis
4) Retinitis.
Capítulo 15. Retinopatías
Capítulo 16. Desprendimiento de retina
Capítulo 17. Albinismo
Capítulo 18. Discromatopsias
Capítulo 19. Neuritis óptica
Capítulo 20. Principales síndromes (con signos pupilares evidentes)
1) Síndrome de Claude-Bernard-Horner.
2) Síndrome de Adie
3) Síndrome de Argyll-Robertson
4) Síndrome de Pourtour-Depetit
Capítulo 21. Exoftalmía
Capítulo 22. Anomalías que afectan el ojo y su contorno
1) Xantelasma
2) Gerontoxon
3) Pterigión
4) Pinguécula.
5) Epicanto
Capítulo 23. Malformaciones y tumores del ojo
1) Coloboma
2) Hamartoma
3) Coristomo
4) Cáncer basocelular
5) Neoplasmas orbitarios
6) Glioma del nervio óptico o del quiasma óptico.
PARTE V
El examen clínico y osteopático del aparato ocular según sus diferentes modalidades de examen en el adulto, el bebé y el niño
Capítulo 1. Examen clínico del aparato ocular en el adulto y principales anomalías detectables
Capítulo 2. Examen clínico ocular del bebé
Capítulo 3. Examen ocular del niño
Capítulo 4. Examen osteopático
PARTE VI
El tratamiento osteopático
Capítulo 1. Tratamiento osteopático parietal
– Manipulación occipucio-atlas: OAA
– Manipulación cervical de C2-C3 y C6
– Manipulación de la charnela cervicodorsal
– Manipulación de la zona D4-D5
– Manipulación de la primera costilla
– Manipulación de la clavícula
Capítulo 2. Tratamiento osteopático visceral
– Manipulación visceroespacial
– Manipulación intestinal
– Manipulación hepática
– Manipulación vesicular
Capítulo 3. Tratamiento osteopático craneosacro
A. Tratamiento de las membranas extra e intracraneales
1. Por el método de relajación de las tensiones
2. Por el método de tensiones excéntricas
B. Tratamiento craneal
– Las lesiones de la SEB
– Técnica de normalización del temporal en RA-RP
– Técnica del “cant hook” frontoesfenoidal
– Técnica del ganglio esfenopalatino
Capítulo 4. Tratamiento específico del ojo
A. Técnica del spread en V del ojo
B. Técnica de equilibrio de la órbita
– En caso de torsión
– En caso de flexión lateral-rotación
C. Técnica de equilibrio interno de la órbita
D. Técnica de equilibrio del globo ocular
E. Técnica de equilibrio de las presiones internas del ojo
F. Técnica de estimulación del drenaje venolinfático del ojo
G. Técnica ocular de Chapman
H. Técnica de estimulación del ganglio ciliar
I. Técnicas oculocefalógiras
J. Técnica energética
Capítulo 5. Autotratamiento del paciente
1) Palmeo
2) Pestañeo y contracción de los párpados
3) Ejercicios para la musculatura extrínseca
4) Ejercicios para la musculatura intrínseca
5) Ejercicios de estimulación: sombra-luz
6) Ejercicios de recarga energética
7) Lectura sobre una tabla test
8) Cromoterapia
9) Consejos de prevención
Conclusión
Glosario
Bibliografía
Cambios de nomenclatura
Índice alfabético
Introducción
La osteopatía es una medicina manual basada en el conocimiento riguroso y completo de la anatomía humana.
El objetivo que se propone este tipo de medicina es devolver la plena función y expansión a cualquier elemento del cuerpo humano que haya sufrido una lesión o que duela como consecuencia de los malos hábitos físicos.
Semejante empresa sólo puede llevarse a cabo si se concibe el cuerpo humano como un conjunto armonioso, y si, desde esa perspectiva, se tienen en cuenta, para su cuidado, parámetros relativos a su salud, desconocidos hasta entonces. Como, por ejemplo, la movilidad, el ritmo, la respiración de todos los tejidos, que los diagnósticos y tratamientos osteopáticos tienen la originalidad de considerar.
La movilidad de los huesos del cráneo, que puso de manifiesto a comienzos del siglo pasado el doctor Sutherland, es la manifestación de la función fundamental del mecanismo respiratorio primario (MRP), cuya naturaleza aclararemos más adelante. Si bien es cierto que, de entrada, esta respiración no puede apreciarse, un marco tecnológico preciso, una mano experta y dotada de cualidades propioceptivas permitirán percibirla con toda claridad.
Por lo tanto, al derribar el viejo dogma que afirma que “el cráneo no se mueve”, la osteopatía se sitúa en la vanguardia de la medicina. Esta posición, más que disuadirnos de convencer a nuestros colegas, nos anima a hacerlo. Es preciso que la osteopatía sea capaz de suministrar pruebas tangibles de la cientificidad de sus descubrimientos. Por eso, ya hay algunos investigadores que se consagran –con resultados concluyentes– en la determinación de protocolos que permitan [8] mostrar, a los ojos de los que no tienen las cualidades de percepción que requerimos, la existencia efectiva del MRP.
Además, la actitud constructiva que manifiestan dichos investigadores debe continuarse con la difusión –mediante la publicación de obras– del conocimiento osteopático, de manera que sean realmente conocidas, tanto del público como del conjunto de la comunidad científica, la seriedad de esta práctica y las inmensas posibilidades que representa para la investigación médica.
Después de muchos años de práctica, investigación y enseñanza, estamos convencidos de que, si el conocimiento de la anatomía y la fisiología es importante, el razonamiento basado en la comprensión de las interrelaciones entre esas dos disciplinas todavía lo es más.
El objeto de este libro es dar cuenta de lo inteligente de esas interrelaciones. La medicina preventiva, cuyos fundamentos entendemos fortalecer, así como permitir su progreso, no podría desarrollarse sin esta comprensión.
En esta obra, basaremos nuestro análisis en una de las muchas posibilidades de la osteopatía. El conocimiento de las interrelaciones que rigen las funciones del cuerpo humano –y este conocimiento, insistimos, caracteriza el planteamiento osteopático– ha permitido el descubrimiento de la relación, que se presumía científicamente, entre respiración craneal y sistema ocular. Puesto que si la visión depende del ojo y de las vías ópticas, también depende de su relación con el cráneo, la estática, la columna vertebral, las vísceras e incluso de las condiciones psíquicas del sujeto.
A nuestro entender, cada vez que la osteopatía va más allá de sus propios límites, la medicina avanza también de forma verdadera.
PARTE I
ANATOMOFISIOLOGÍA DEL SISTEMA OCULAR
DEDUCCIONES CLÍNICAS Y RELACIONES OSTEOPÁTICAS
CAPÍTULO 1
Órbita ósea
Las cavidades orbitarias situadas simétricamente a ambos lados de la raíz de la nariz, bajo el nivel anterior de la base del cráneo, tienen forma de pirámide cuadrangular, cuya base anterior es oblicua y forma hacia atrás y hacia el interior un ángulo de 21 grados con el eje sagital. Los ejes de las dos órbitas se unen en medio de la silla turca (fig. 1). En la segunda parte de esta obra desarrollaremos la importancia de las interrelaciones entre sínfisis esfenobasilar, silla turca y órbitas.
1. Constitución:
Cada órbita está formada por 7 huesos y posee 14 suturas craneales. El esfenoides, el etmoides, el frontal, el maxilar superior, el malar, el unguis (hueso lagrimal) y el palatino forman las cuatro paredes de la cavidad, cuya cúspide se sitúa en la parte ancha de la hendidura esfenoidal.
Descripción de las paredes
a) La pared superior presenta 2 huesos:
– por delante: la porción horizontal del frontal,
– por detrás: la cara anteroinferior del ala menor del esfenoides (fig. 2).
b) La pared interna (nasal) presenta 4 huesos, de delante a atrás:
– la apófisis ascendente del maxilar superior,
– la cara externa del unguis,
– la lámina papirácea del hueso plano del etmoides,
– la parte anterior de la cara lateral del esfenoides.
c) La pared inferior consta de tres huesos:
– la cara orbitaria del maxilar superior, en el interior,
– la apófisis orbitaria del malar, en el exterior,
– la faceta orbitaria de la apófisis orbitaria del palatino por detrás.
d) La pared externa presenta tres huesos:
– arriba, la apófisis orbitaria externa del frontal,
– abajo, la cara orbitaria del malar,
Figura 1: Los ejes de las cavidades orbitarias.
Figura 2: Los diferentes huesos que forma la órbita.
Precisiones anatómicas y deducciones clínicas
– La pared superior de la cavidad es delgada y presenta una sutura transversal (frontoesfenoidal) relativamente permeable; esto explica la propagación intracraneal (esencialmente meníngea) de los tumores intraorbitales.
– La pared interna de la órbita es especialmente fina al nivel de la hoja papirácea del etmoides; algunas etmoiditis pueden provocar, especialmente en niños muy pequeños, alteraciones oculares debido a la proximidad del músculo recto interno del ojo.
– Por la sutura esfenoetmoidal observamos que pasa una rama eferente del ganglio esfenopalatino para la inervación vegetativa de las células etmoidales.
Relaciones osteopáticas
– En un espacio y un volumen reducidos (63 cm3) la órbita presenta 14 suturas, de modo que será relativamente sensible a los múltiples traumatismos cefálicos, en especial de la cara, y estará expuesta a numerosas lesiones osteopáticas.
– El esfenoides participa considerablemente en la constitución de la cavidad por medio de las caras orbitarias de las alas mayores y menores, y de la parte anterior de la cara lateral de su cuerpo. Su posición y movilidad repercutirán directamente en el funcionamiento MRP de todo el sistema ocular (cf. 2ª parte del libro).
– Las relaciones adecuadas entre el ala menor del esfenoides y la hoja horizontal del frontal evitarán que la permeabilidad de la sutura frontoesfenoidal sea excesiva.
– Una lesión esfenoetmoidal puede favorecer la aparición de sinusitis etmoidal.
2. Los agujeros y conductos de la cavidad orbitaria
En número de 6, aseguran la comunicación entre las fosas nasales, el nivel medio de la base del cráneo y la fosa pterigopalatina (fig. 3).
a) En la sutura frontoetmoidal, situada en el ángulo superointerno, se encuentran los dos conductos etmoidofrontales, anterior y posterior, que permiten el paso de las arterias, las venas y los nervios que se dirigen a las fosas nasales (arterias y venas etmoidales, nervios esfenoetmoidal y nasal interno y ramas eferentes del ganglio esfenopalatino).
b) Por delante de esos orificios, en la zona anteroinferior de la pared interna, comienza el conducto lagrimal que conduce al saco lagrimal y se prolonga por el conducto nasolagrimal. Este último se abre en el meato inferior de la pared externa de las fosas nasales. Observemos que la rama ascendente del maxilar superior y el unguis son parte integrante de la estructura del conducto lagrimal.
c) El conducto óptico, situado cerca de la parte superior de la cavidad orbitaria, se halla entre las dos raíces del ala menor del esfenoides.De 2 milímetros de largo, contiene el nervio óptico (II nervio craneal), la arteria oftálmica y un ramo ortosimpático que va al globo ocular.
d) La hendidura esfenoidal constituye las 2/3 partes del ángulo superoexterno de la órbita (fig. 4). Esta hendidura, en forma de coma con una gran extremidad inferior interna, está limitada por el borde superior del ala mayor y el borde posterior del ala menor del esfenoides. Permite el paso de los siguientes elementos:
– los 3 nervios motores del globo ocular, el nervio oculomotor (III), el nervio troclear (IV) y el nervio abducens (motor ocular externo) (VI);
– los ramos (lagrimal, frontal y nasal) del nervio oftálmico de Willis (rama superior del nervio trigémino o V), que asegura la sensibilidad de la órbita y del ojo;
– un ramo ortosimpático destinado al ganglio ciliar;
– las venas oftálmicas superior e inferior;
– una colateral de la arteria meníngea media (procedente de la carótida externa).
Figura 3: Agujeros y conductos de la órbita.
Figura 4: Hendidura esfenoidal.
Figura 5: Nervio maxilar superior.
e) La hendidura esfenomaxilar ocupa la parte posterior del ángulo inferoexterno de la cavidad. Limitada por el maxilar superior por delante, el borde inferior del ala mayor por detrás, el hueso malar en el exterior y el palatino en el interior, comunica la órbita y la fosa pterigopalatina.
Los ramos del nervio maxilar superior (ramo medio del trigémino) y del ganglio de Meckel la atraviesan y transportan fibras parasimpáticas destinadas a la glándula lagrimal y al párpado, al músculo de Müller y a los senos etmoidal y frontal (arteria palpebral lateral, fibras orbitoetmoidales, fibras eferentes esfenoidales y frontales) (fig. 5).
Deducciones clínicas
Esos 6 orificios y su contenido, debido a su situación anatómica, estarán especialmente expuestos en los traumatismos craneales, meningiomas y procesos neoplásicos de la base del cráneo, afecciones de los senos posteriores (seno etmoidal y esfenoidal), aneurismas de la carótida interna y tumores vasculares.
Citemos, a título de información, dos síndromes que provocan afecciones conjugadas de los nervios craneales en dichos orificios:
– síndrome de la hendidura esfenoidal de Rochon-Duvignaud,
– síndrome del ápice orbitario de Rollet, del que volveremos a hablar en el capítulo 10.
Por otro lado, una etmoiditis crónica puede afectar eventualmente los elementos vasculonerviosos que atraviesan los dos agujeros etmoidofrontales.
Relaciones osteopáticas
Dada la situación y composición de esos diferentes orificios, el movimiento craneal modifica, durante las dos fases del M.R.P., su forma y orientación; esto es particularmente evidente en la hendidura esfenoidal, pero afecta también, en grado distinto, al agujero óptico, la hendidura esfenomaxilar, el surco lagrimal y los agujeros etmoidofrontales.
En la flexión craneal observamos que:
– la hendidura esfenoidal se abre,
Figura 6: Agujeros y conductos de la órbita.
Figura 7
– la hendidura esfenomaxilar se ensancha,
– el conducto óptico cambia ligeramente de orientación y se hace más oblicuo,
– el conducto nasolagrimal se hace ovalado,
– el agujero etmoidofrontal posterior se ensancha debido a la apertura de la relación frontoetmoidal hacia atrás, y se estrecha en la extensión de la sínfisis esfenobasilar.
Volveremos a hablar de esos movimientos y de su papel en el capítulo consagrado a la vascularización y al drenaje del sistema ocular, pero podemos ya entrever las diferentes repercusiones de las lesiones de la sínfisis o de los huesos que componen la órbita sobre los elementos vasculonerviosos que pasan por esos 6 agujeros.
– alteraciones de la oculomotricidad;
– modificación de los umbrales de sensibilidad del ojo y anexos;
– alteraciones de la secreción lagrimal y sus consecuencias sobre el ojo (cf. capítulo 6);
– deficiencia de drenaje, que podrá predisponer a cataratas, conjuntivitis, retinitis, etc.
3. Otros elementos anatómicos de la órbita ósea
Mencionemos particularmente:
a) La fosita lagrimal, situada cerca del ángulo superoexterno de la órbita, cerca de la sutura frontomalar. En ella se halla la glándula lagrimal principal (fig. 6).
b) La fosita troclear, en el ángulo súpero-interno de la órbita, da inserción a la polea de reflexión del músculo oblicuo mayor del ojo.
Esta polea o tróclea, formada por un semianillo cartilaginoso, sólo está separada del seno frontal por un delgado tabique óseo, lo que explica las frecuentes complicaciones oculares, en particular en los niños (diplopía), en la aparición de una sinusitis frontal.
c) El conducto infraorbitario recorre sagitalmente la pared inferior de la órbita. Procedente de la hendidura esfenomaxilar, se prolonga por el conducto infraorbitario y contiene la terminación del nervio maxilar superior (V2), la arteria y la vena infraorbitarias. Este conducto desemboca a 1 cm del borde inferior de la órbita: es el agujero infraorbitario a partir del cual se extienden los ramos terminales del nervio V2, que aseguran la sensibilidad de esta parte de la cara (del reborde orbitario al labio superior).
d) La incisura supraorbitaria, situada en la vertical del agujero infraorbitario, en el reborde orbitario superior. En esta incisura se ramifica un ramo terminal del nervio oftálmico de Willis (el nervio frontal) que llega a frente y cejas.
e) Por detrás del reborde orbitario externo, a 1 cm de la sutura frontomaxilar, se encuentra el tubérculo de Whitnall, en el que se insertan el ligamento palpebral externo, fibras del músculo orbicular y el alerón ligamentario del músculo recto externo.
Deducciones clínicas
La presión ejercida sobre la incisura infraorbitaria o sobre el agujero infraorbitario, aun cuando sea ligera, pondrá de manifiesto un fenómeno de hiperexcitabilidad en caso de neuralgia del trigémino y permitirá determinar el ramo afectado (V1 o V2).
Relaciones osteopáticas
Cuando estudiemos la glándula lagrimal veremos que, situada en su fosita ósea, está unida por tejido conjuntivo a la sutura frontomalar, lo que nos permitirá dar cuenta de las incidencias que puede tener sobre el funcionamiento lagrimal una lesión de esta sutura.
En caso de una lesión en rotación externa del malar, el tubérculo de Whitnall se encuentra ligeramente lateralizado (por la eversión), lo que más adelante podrá determinar tensiones en los párpados y el alerón del músculo recto externo, origen de un ligero desequilibrio oculomotor (cf. Heteroforia).
Esta lesión en rotación externa del malar puede deberse, en ciertos casos, a una alteración oclusal o a una lesión de la articulación temporomandibular. En efecto, los músculos cigomático mayor y menor se encuentran en este caso “espasmados” y modifican la movilidad MRP de este hueso craneal, en el que se insertan (fig. 7).
CAPÍTULO 2
Periostio periorbitario periórbita
Toda la órbita ósea está tapizada por una membrana fibromuscular delgada pero resistente. Esta membrana, llamada periórbita, aunque puede separarse fácilmente de las paredes, se adhiere, no obstante, con fuerza a las diferentes suturas de la cavidad orbitaria.
La periórbita prolonga, sin solución de continuidad, la hoja parietal (o externa) de la duramadre craneal a partir de sus emergencias del agujero óptico y de la hendidura esfenoidal (fig. 8).
Está reforzada por un pequeñísimo músculo liso, el músculo orbitario de Müller, que se inserta cerca de la hendidura esfenomaxilar y se pierde en ésta. El músculo de Müller parece funcionar como un tensor de la periórbita, y es inervado por algunas fibras parasimpáticas procedentes del ganglio esfenopalatino.
El periostio periorbitario se prolonga por el periostio del conducto lagrimal, por el periostio de los huesos de la cara, después de haber dado inserción al septo palpebral, elemento fibroso que participa en la constitución de los párpados. En el fondo de la órbita se engrosa y forma el tendón de Zinn, en el que se insertan la mayoría de músculos oculomotores.
Por otro lado, dicha periórbita envía prolongaciones fibrosas a los otros orificios de la órbita, ya que:
– no sólo se invagina en los agujeros etmoidofrontales, acompañando al paquete vasculonervioso que pasa por ahí, y se hunde en la duramadre adyacente de la hoja cribosa del etmoides,
– sino que también envía, al nivel de la hendidura esfenomaxilar, una expansión hacia la fosa pterigopalatina, que va a envolver el nervio maxilar superior (ramo medio del trigémino) en su trayecto, y mezclar sus fibras con el tejido celulograso que rodea el ganglio esfenopalatino.
Relaciones osteopáticas
Hemos de insistir en los puntos siguientes:
– La periórbita forma parte de la capa profunda de las fascias, puesto que no es más que la prolongación de la hoja parietal de la duramadre de la fosa cerebral media, y que se prolonga por el periostio de los huesos de la cara (formando parte ella misma de las fascias profundas). Esta membrana sufrirá por lo tanto las tensiones procedentes de las fascias externas del cráneo o de las membranas intracraneales, por medio de sus sólidas inserciones a las suturas. Por consiguiente, en caso de lesión de la órbita, su movilidad MRP podrá ser alterada.
Figura 8: Periórbita.
– La tensión del periostio periorbital está bajo control del músculo de Müller, a su vez dependiente de la inervación parasimpática procedente del ganglio esfenopalatino. En esas condiciones, es plausible considerar las repercusiones sobre el sistema membranoso periocular de una lesión de la fosa pterigopalatina con sus incidencias sobre el ganglio que contiene.
– Debido a sus prolongaciones en los canales etmoidofrontales y en la fosa pterigopalatina, los desequilibrios de tensión de la periórbita podrán ser responsables de ciertas rinitis y sinusitis etmoidales o de problemas asmatiformes.
– La periórbita, que da inserción a los músculos oculomotores, a las vainas aponeuróticas de esos músculos y a los septos orbitales (ligamentos anchos de los párpados), podrá pues determinar disfunciones de esos diferentes elementos (cf. capítulos 4, 5 y 6).
CAPÍTULO 3
Globo ocular
El ojo del globo ocular, ovoide, de 25 milímetros de diámetro sagital, consistencia muy firme debido a la tensión de sus líquidos internos, sólo ocupa la mitad anterior de la órbita. Está separado de la parte posterior, que contiene el complejo vasculonervioso, muscular y adiposo, por un elemento fibroso importante: la cápsula de Tenon, de la que hablaremos en el capítulo 5.
El globo ocular no está en contacto con las paredes, sino separado por distancias fijas (por ejemplo: 6 milímetros de la pared externa y 11 de la interna). Su eje anteroposterior, sensiblemente sagital, forma, con el eje anterosagital, un ángulo de 21 grados. Esta configuración explica los diferentes componentes de acción de los músculos oculomotores y la necesidad de una armonía perfecta en el funcionamiento musculofacial orbitario (cf. capítulo 4) (fig. 9).
Constitución:
Está formado por 3 túnicas concéntricas: la esclerótica, la úvea y la retina, que delimitan 3 medios transparentes. Son de delante atrás, el humor acuoso, el cristalino y el cuerpo vítreo (fig. 10).
1. La esclerótica: membrana fibrosa, inextensible, resistente y opaca (el blanco del ojo). Se prolonga a partir de su 1/6 anterior por la córnea, que se abomba ligeramente hacia delante debido a que posee un radio de curvatura menor que el de la esclerótica.
La esclerótica presenta en su polo posterior una zona con numerosos microorificios: la lámina cribosa, que deja pasar las fibras del nervio óptico. Presenta también orificios posteriores para los vasos y nervios ciliares posteriores y orificios anteriores para los vasos ciliares anteriores. Da inserción en su parte anterior, por detrás de la córnea, a los tendones de los 6 músculos motores del ojo, que describiremos en el próximo capítulo.
La córnea, diferenciada de la esclerótica a partir del limbo esclerocorneal, es una membrana completamente transparente gracias al hecho de ser avascular y de estar formada por una cincuentena de planos de fibras colágenas de geometría muy precisa, que se entrecruzan con regularidad. Por lo tanto va a permitir la libre entrada de los impulsos luminosos y va a participar en los fenómenos de refracción.
Observación: el poder de refracción de la córnea desaparece en el agua debido a que este elemento tiene el mismo poder de refracción que la córnea, lo que produce visión borrosa.
Figura 9: Orientación de la cavidad orbital y del ojo.
Figura 10: Globo ocular (de J. Waligora y L. Perlemuter).
Figura 11: Constituyentes del globo ocular.
Clínica: cualquier irregularidad del radio de curvatura de la cara anterior de la córnea provoca astigmatismo.
2. La úvea o túnica intermedia del ojo consta de 3 partes:
a) los 2/3 posteriores constituyen la coroides, esencialmente vascular, delgada y de color rojo, más o menos adherida a la esclerótica y perforada en su polo posterior por las fibras del nervio óptico.
b) El iris, que representa la parte anterior de la úvea, es un diafragma circular con un orificio central: la pupila. Este diafragma divide el espacio situado entre la córnea y el cristalino en 2 cámaras, anterior y posterior, ocupadas por el humor acuoso (fig. 11).
– Su cara anterior, ligeramente convexa, es brillante y varía de color en función de los pigmentos que contiene; su borde periférico está separado de la córnea por el ángulo iridocorneal, vía importante de drenaje.
– Su cara posterior, tapizada por los pigmentos retinianos, es negra y está en contacto con la cara anterior del cristalino.
– En cuanto a su estructura, está formada esencialmente por un epitelio posterior que soporta un estroma que contiene numerosos vasos y fibras musculares lisas de 2 tipos:
– En la periferia, fibras de disposición radial, que forman el músculo dilatador de la pupila, dependiente del sistema ortosimpático.
– En el centro, rodeando la pupila, el músculo esfínter o constrictor de la pupila, inervado por fibras parasimpáticas.
El papel de ese diafragma o iris es regular la cantidad de luz que entra en el ojo, focalizar los rayos luminosos sobre la parte central del cristalino, que posee el mayor poder de refracción, y eliminar los impulsos luminosos que no puedan ser refractados correctamente:
– En la visión de cerca, o cuando la luz es intensa, la pupila se estrecha gracias a las fibras del esfínter y al sistema parasimpático: miosis.
– En la visión de lejos o cuando la luz es débil, la pupila se dilata, influida por músculo dilatador y el sistema ortosimpático: midriasis.
Observación:
El reflejo fotomotor, consistente en la contracción refleja e inmediata de los 2 esfínteres irianos (reflejo consensual) cuando se dirige un haz luminoso a una sola retina, se estudiará en el capítulo sobre el examen clínico (párrafo 12, parte 5ª).
Figura 12
c) El cuerpo ciliar, situado entre la coroides, por detrás, y el iris, por delante, es un anillo de unos 7 milímetros de ancho, cuya parte externa está en contacto con la esclerótica, a la que se adhiere, y cuya parte interna está en contacto con las cámaras anterior y posterior que contiene el humor acuoso.
– Su parte anteroinferior presenta alrededor de 70 pelotones vasculares, llamados “procesos ciliares”, donde se produce el humor acuoso. En los procesos ciliares se insertan microfilamentos que aseguran la suspensión del cristalino y forman la zónula (fig. 12).
– Su parte anteroexterna contiene el músculo ciliar o músculo de la acomodación, formado por fibras anteroposteriores o músculo de Brücke y por fibras circulares o músculo de Rouget-Müller.
La contracción del músculo ciliar, inervado por fibras parasimpáticas procedentes del III nervio craneal u oculomotor, implicará la relajación de la zónula y por lo tanto el aumento de la curvatura del cristalino que permitirá la visión de cerca.
3. La retina: esa túnica profunda del ojo, fina, delicada y transparente, es la membrana sensorial del globo encargada de la recepción de las impresiones luminosas. La estudiaremos en el capítulo 11, consagrado a las vías ópticas.
4. El humor acuoso: se presenta como una substancia fluida, límpida y transparente que ocupa las 2 cámaras, anterior y posterior, del ojo. Este líquido, de composición electrolítica parecida a la de la linfa, pero de viscosidad ligeramente diferente, es elaborado por la filtración sanguínea de los vasos del iris y de los procesos ciliares en la cámara posterior. El humor acuoso pasa a la cámara anterior y es reabsorbido en parte por el conducto de Schlemm, situado en el ángulo corneoiriano; a continuación, es recogido por las venas episclerales, pero sobre todo por los espacios perilinfáticos que rodean el conducto de Schlemm y por las vainas linfáticas perivasculares de las venas ciliares. Su débito medio es unos 2,2 milímetros cúbicos por minuto.
Va a participar en el metabolismo del cristalino y de la córnea (órganos avasculares) y, de forma secundaria, en los fenómenos de refracción de los rayos luminosos.
Figura 13
Observación: el glaucoma es una afección debida al aumento de la presión del Pero veamos las etapas de la exceso de secreción o falta de excreción.
5. El cristalino: en forma de lente biconvexa de 10 milímetros de diámetro por 5 milímetros de grosor, está situado detrás de la pupila, entre el iris, por delante, y el cuerpo ciliar, por arriba, y el cuerpo vítreo, por detrás. Órgano avascular, es totalmente transparente y su valor dióptrico es de unas 16 dioptrías.
En reposo, su cara posterior es más abombada que la anterior y gracias a su elasticidad puede cambiar de curvatura por acción de los músculos ciliares, y permitir el fenómeno de acomodación a la distancia, (los músculos ciliares son los únicos músculos del cuerpo, junto con el músculo cardiaco, que trabajan de forma permanente). Está formado por fibras prismáticas, dispuestas en laminillas concéntricas y rodeadas por una cápsula o cristaloidea. Está unido a los procesos ciliares por las fibras de la zónula, que se insertan en su circunferencia. Ya hemos visto que cuando el músculo ciliar se contrae, relaja la zónula y permite el abombamiento de la cara posterior, y sobre todo anterior, del cristalino.
Está compuesto por un 30 % de proteínas, que los ultravioletas pueden desnaturalizar (aglutinación y coagulación), tanto más fácilmente cuando existe exceso de glucosa (diabetes); de ser así, se llegará a la opacificación (cataratas). Aun cuando, al cabo de los años, es destacable la pérdida progresiva de elasticidad del cristalino, este proceso de envejecimiento no es más que una de las causas de dicha degradación. En efecto, los errores en la higiene alimentaria, los períodos frecuentes de estrés y las deficiencias de drenaje linfático favorecen mucho este proceso. Carentes de vasos sanguíneos, las fibras cristalinas toman glucosa, sueltan ácido láctico en el humor acuoso y captan el oxígeno por medio de una sustancia, el glutatión, que la vejez tiende a rarificar.
6. El humor vítreo o cuerpo vítreo: se presenta como un líquido viscoso y transparente,que llena las 6/10 partes de la cavidad ocular,situado detrás del cristalino y rodeado de una delgadísima membrana: la hialoidea (vítrea).
Esta sustancia sólo mantiene intercambios (muy poco importantes y lentos) con los vasos de la coroides y el humor acuoso.
Desempeña tres papeles:
– papel de sostén del globo y la retina, puesto que es un gel macromolecular;
– papel óptico: absorbe ciertos infrarrojos y ultravioletas y participa en la refracción;
– papel metabólico para la retina, le suministra glucosa y oxígeno, y le permite eliminar el CO2 y el ácido láctico (fig. 13).
Desarrollo y particularidades del globo ocular
a) El ojo humano presenta su tamaño definitivo cuando el niño llega a los tres años. El desarrollo del ojo participa en el crecimiento vertical de la cara e influye en el tamaño, forma y orientación de la cavidad orbitaria, que se desarrolla, por su parte, hasta que el niño alcanza la edad de once o doce años. En efecto, el globo ocular, debido a su tonicidad, ejerce presión en todas las direcciones de la cavidad ósea y, por lo tanto, participa de forma activa en el despliegue de la parte membranosa de la órbita, es decir, del malar, el frontal, el maxilar superior y el ala mayor del esfenoides. Mantendrá además la forma y el volumen de la órbita a lo largo de toda la vida, tal como muestran muchos trabajos.
b) La esclerótica, la coroides y el cuerpo ciliar tienen en común un mismo origen mesodérmico, que explica su participación aislada o asociada en los fenómenos inflamatorios de naturaleza alérgica.
Papel del globo ocular en la visión
El globo ocular entra en juego durante las dos primeras fases del mecanismo de visión; en efecto, la fisiología visual comprende cinco fases:
– la formación de la imagen en la retina,
– la estimulación de la retina,
– la conducción nerviosa hacia los centros visuales,
– la recepción y la sintetización cortical,
– las vías reflejas y los movimientos asociados.
Durante las cuatro últimas fases, son la retina, el nervio óptico, las vías y los centros ópticos, así como las vías reflejas, los que desempeñan un papel más importante; los estudiaremos en los capítulos 11 y 12.
Pero veamos las etapas de la primera fase que ponen en juego los diferentes elementos anatómicos, que acabamos de describir en este capítulo, sobre el globo ocular.
Figura 14: Mecanismo de acomodación del cristalino.
Comprende:
1) Refracción: es la desviación de los rayos luminosos cuando circulan de un medio a otro. Los rayos atraviesan la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vítreo, que constituyen el aparato dióptrico del ojo. A partir de ahí, esos rayos son refractados según una cierta intensidad, y producen sobre la mácula de la retina una imagen reducida invertida.
La fuerza dióptrica del ojo en reposo es de 59 dioptrías, de las que 43 son para la córnea y 16 para el cristalino. El aparato dióptrico ocular en reposo está regulado para la visión de lejos y si se quiere ver claramente un objeto situado a una distancia corta, es necesario acomodar.
2) Acomodación: es el cambio de curvatura del cristalino, especialmente de su curvatura anterior, para aumentar la fuerza dióptrica del ojo y refractar correctamente la imagen sobre la mácula, en la visión de cerca. En efecto, la acomodación permite disponer de una imagen neta del objeto situado entre el punctum remotum y el punctum proximum (éste último varía a lo largo de la vida, puesto que a los diez años se sitúa alrededor de los diez centímetros, y a los setenta se sitúa a un metro de distancia).
Esta acomodación es posible gracias a la contracción de los músculos ciliares dependientes de las fibras parasimpáticas del III nervio craneal (procedentes del núcleo de Edinger-Westphal): la contracción de los músculos ciliares relaja la zónula y la cápsula del cristalino (cristaloidea), lo que permite la distensión y el abombamiento del cristalino. En la acomodación, el radio de curvatura de la cara anterior del cristalino que era de 11 o 12 milímetros en reposo, puede disminuir hasta 6 ó 7 milímetros, mientras que el radio de curvatura de su cara posterior se modifica muy poco (de 6 milímetros en reposo a 5,5 milímetros). Este fenómeno de acomodación se produce a la par con el fenómeno de diafragmación (fig. 14).
3) Diafragmación: es la modificación del diámetro de la pupila que va a completar la acomodación y adaptar la abertura pupilar, de manera que la luz no caiga sobre la parte central del cristalino, donde las modificaciones acomodativas son máximas; la pupila puede diafragmar la luz entrante en el ojo en una relación de 1 a 16.
Las modificaciones del diámetro de la pupila dependen:
– del esfínter inervado por el parasimpático procedente del núcleo de Edinger-Westphal, que pertenece al III nervio craneal;
– del músculo dilatador, inervado por el simpático procedente del centro cilioespinal de Budge.
4) Convergencia de los globos oculares: en la visión de cerca, junto con la acomodación y la diafragmación, los dos globos oculares convergen por acción de la contracción simultánea de los 2 músculos rectos internos. Este movimiento reflejo es gobernado por el núcleo de Perlia, que es uno de los núcleos motores del III nervio craneal o nervio oculomotor.
Reflexiones osteopáticas
Así pues, el ojo es un órgano especial y privilegiado en la medida en que representa:
– una emergencia del sistema nervioso central,
– una emergencia fluídica;
– una emergencia del sistema fascial intracraneal.
En efecto:
a) La retina y el nervio óptico son porciones exteriorizadas del mesodiencéfalo, como veremos en el capítulo 11. De lo que resulta que el ojo es una evaginación del sistema nervioso central.
b) En el globo ocular se produce una importante comunicación de los líquidos corporales:
– El humor acuoso procedente de los vasos sanguíneos del iris y de los procesos ciliares es reabsorbido, en pequeñas cantidades, por el sistema venoso episcleral y, en gran parte, por las vainas linfáticas de las venas ciliares anteriores; se trata de la relación sangre–humor acuoso –linfa.
– Los capilares y espacios linfáticos de la retina comunican con la vaina pial del nervio óptico, y la linfa es vertida en los espacios subaracnoideos que contienen el líquido cefalorraquídeo; se trata de la relación linfa–líquido cefalorraquídeo.
– El humor acuoso comunica con la linfa y el líquido cefalorraquídeo por el conducto hialoideo o de Cloquet, conducto estrecho que atraviesa el cuerpo vítreo desde la cara anterior del cristalino hasta la papila de la retina; se trata de la relación humor acuoso–LCR–linfa.
Basándonos en el conocimiento preciso de esas interrelaciones, podemos deducir, según nuestra lógica, sin olvidar nunca la relación entre la función y la totalidad del sistema en el que está integrada, el papel desempeñado por las fluctuaciones del líquido cefalorraquídeo en el aparato visual y la dinámica fluídica que éstas últimas favorecen, en particular en el cristalino y la córnea, órganos avasculares y nutridos, por imbibición, por los líquidos vecinos.Volveremos sobre estas nociones y hablaremos de los fenómenos de astigmatismo, presbicia y cataratas (ver la 4ª parte sobre las patologías del ojo).
c) Debido a que las tres túnicas del ojo aparecen como prolongaciones de las tres meninges, es fácil deducir que el ojo es una verdadera emergencia del sistema membranoso intracraneal. En efecto, la duramadre, por medio de su hoja visceral, después de haber envainado el nervio óptico, se extiende y se confunde con la esclerótica y la córnea (que, en realidad, no son otra cosa que membranas durales ligeramente modificadas), la aracnoides y la piamadre, con el LCR que contienen, se fusionan con la coroides y la retina.
Debido a ello, el globo ocular y todo el sistema fascial intraorbitario (del que el globo ocular es uno de los componentes) podrán:
1) darnos información sobre el estado funcional del sistema membranoso intracraneal,
2) verse afectados por tensiones durales procedentes no sólo de la fosa cerebral media sino del conjunto del cráneo y algunas veces incluso ser alterados por desequilibrios de las cadenas y planos fasciales completos,
3) ser utilizados por el terapeuta para:
– buscar tensiones intracraneales y corregirlas,
– dinamizar el funcionamiento membranoso y fluídico,
– liberar, mediante el juego de palancas membranosas, suturas y articulaciones como la esfenoescamosa, la occípito-mastoides y el agujero yugular,
– diagnosticar y facilitar la corrección de algunas lesiones de la sínfisis esfenobasilar.
Estas diferentes técnicas serán abordadas en la 6ª parte de esta obra.
CAPÍTULO 4
Sistema muscular intraorbitario
De los siete músculos que contiene la órbita, uno está reservado al párpado superior (el elevador del párpado superior), los otros seis son motores del globo ocular (cuatro músculos rectos: el superior, el inferior, el interno (medial), el externo (lateral), y dos músculos oblicuos: el oblicuo mayor y el menor).
Cabe destacar que sólo el músculo oblicuo menor se inserta en la parte anterior de la órbita, los otros seis se insertan en el fondo de la cavidad, ya directamente sobre la periórbita, ya sobre importantes expansiones de ésta, que reciben el nombre de tendón de Zinn.
Precisiones anatómicas
a) El tendón de Zinn es un engrosamiento del periostio orbitario. Se fija sobre el tubérculo subóptico, situado en la cara lateral del cuerpo del esfenoides, por debajo y ligeramente hacia delante del agujero óptico, dicho tendón se extiende y se divide en cuatro lengüetas, dispuestas en ángulo recto, de las que nacen los cuatro músculos rectos.
Observación:
– La lengüeta superointerna rodea el canal óptico y se confunde con el periostio local, insertándose en la vaina dural del nervio óptico.
– La lengüeta superoexterna recubre la parte ancha de la hendidura esfenoidal y presenta un orificio ovalado, llamado anillo de Zinn, por cuyo interior pasan los III y VI nervios craneales, un ramo del nervio oftálmico de Willis (V1) y un ramo ortosimpático (fig. 15).
b) Los cuatro músculos y el músculo oblicuo menor presentan tres inserciones:
– una inserción en el fondo de la órbita,entre las expansiones del tendón de Zinn (la inserción del oblicuo menor se hace de forma distinta),
– una inserción móvil, en la esclerótica del ojo,
– una inserción fija, anterior, en la base de la órbita, que constituye una expansión fibrosa de la inserción esclerosa móvil, que va a insertarse por delante, en el reborde orbitario: se denomina alerón muscular o ligamentario.
El alerón muscular, en continuidad con la vaina muscular (aponeurosis), es una verdadera “polea de desvío”, que va a modificar sensiblemente la dirección principal del músculo, limitar su acción, impedir la compresión del globo en la contracción muscular y, junto con los otros alerones, permitir que el globo mantenga su punto de equilibrio en la cavidad.
Figura 15: Inserciones posteriores de los músculos oculomotores.
1. El músculo elevador del párpado superior
Origen: sobre el periostio del ala menor del esfenoides, por encima del agujero óptico.
Trayecto: pasa bajo el techo de la órbita, del que está separado por el nervio frontal (ramo de V1). Por debajo de éste se encuentra el músculo recto superior, del que toma la vaina aponeurótica.
Terminación: se ensancha para insertarse, mediante una aponeurosis, en el ligamento ancho y el tarso del párpado superior. Envía tres expansiones que se insertan respectivamente, por el externo, el interno y la mediana,
– en la sutura frontomalar, después de haber dividido la glándula lagrimal;
– en la cresta lagrimal posterior del unguis;
– en el fondo del fondo de saco superior de la conjuntiva (fórnix), para impedir su compresión en el movimiento de apertura del párpado.
Inervación: por la rama superior del nervio motor ocular común (III nervio craneal).
Acción: eleva el párpado hacia arriba y hacia atrás y es antagonista del orbicular de los párpados (fig. 16).
Clínica: su parálisis (afección del III) produce ptosis del párpado superior.
Relaciones osteopáticas
En toda ptosis del párpado superior, o en ciertos fenómenos de fibrilación o “tics” de éste, habrá que verificar:
– la sutura frontoesfenoidal, cuya inserción posterior del músculo elevador está muy próxima,
– la movilidad del unguis respecto de la inserción de la expansión interna del músculo,
Figura 16: Los músculos oculomotores (vista lateral).
– la sutura frontomalar, sobre la que se fija la expansión tendinosa externa.
2. El músculo recto superior
Origen: entre las laminillas superoexterna y superointerna del tendón de Zinn.
Trayecto: se dirige hacia delante, perfora la cápsula de Tenon y se enrolla sobre la parte superior del globo.
Terminación:
– la inserción móvil se realiza mediante un ancho tendón sobre la parte anterosuperior de la esclerótica, por detrás del limbo esclerocorneal (fig. 17);